Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее распространенной причиной головокружения во всем мире. В этом обзоре рассматриваются последние достижения в диагностике и лечении ДППГ, включая использование веб-технологий и искусственного интеллекта, а также доказательства, поддерживающие использование добавок витамина D для пациентов с ДППГ и пониженным уровнем витамина D в сыворотке.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется пароксизмами головокружения, вызванными изменением положения головы в направлении силы тяжести [ 1 ].
ДППГ объясняется миграцией дегенерировавших отоконий в полукружные каналы, что делает их чувствительными к движению головы [ 2 ].
ДППГ является наиболее распространенной причиной головокружения во всем мире с распространенностью в течение жизни 2,4%, 1-летней распространенностью 1,6% и 1-летней заболеваемостью 0,6% [3 ] .
На ДППГ приходится 24,1% всех обращений в больницу из-за головокружения/головокружения [ 4 ].
ДППГ чаще всего встречается у пожилых женщин с пиком заболеваемости в возрасте 60 лет и соотношением женщин и мужчин 2,4:1 [ 4 ]. Рецидивы ДППГ часты [ 5 , 6] с годовой частотой рецидивов 15-20% [ 7 , 8 ].
Несмотря на доброкачественный характер, пациенты с ДППГ заметно ограничены в своей повседневной деятельности [ 10 , 11 ].
Медицинские затраты на диагностику ДППГ оцениваются в 2000 долларов США в США [ 12 ], 364 евро (~ 450 долларов США) в Испании [ 13 ], 4165,2 юаня (~ 600 долларов США) в Китае [ 14 ], и 180 долларов США в Южной Корее [ 9 ].
Таким образом, нагрузка на здравоохранение из-за ДППГ составляет в США около 2 миллиардов долларов США в год [ 15] .] и, вероятно, будет увеличиваться по мере старения населения. Согласно данным из Южной Кореи, количество посещений больниц на 100 000 населения в целом по поводу головокружения и вертиго составляло около 3974 в 2019 году и может увеличиться до 6057 к 2050 году, что соответствует увеличению на 52% [4 ] .
Патофизиология ДППГ
Причина ДППГ в основном неизвестна, хотя случаи могут быть связаны с травмой головы, длительным лежачим положением или различными заболеваниями, затрагивающими внутреннее ухо [ 16 ].
Другими факторами риска ДППГ могут быть женский пол, возраст до 65 лет , высокий доход, проживание в мегаполисе, остеопороз, артериальная гипертензия и нарушения сна без апноэ [ 17-20 ] .
Действительно, недавний метаанализ показал, что женский пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, остеопороз и дефицит витамина D являются факторами риска рецидивов ДППГ [ 19 ].
С этим связано открытие, что пожилые женщины с недостатком физической активности имеют в 2,6 раза более высокий риск развития ДППГ, чем те, кто занимается регулярно физическими нагрузками [ 21] .].
Кроме того, дефицит витамина D (< 10 нг/мл) и недостаточность (10–20 нг/мл) были связаны с ДППГ с отношением шансов 3,8 и 23,0 [22 ] . Это имеет очевидные терапевтические последствия (см. ниже).
Клинические особенности
В западных странах известно, что задний канал (ЗК) наиболее часто (88-90%) поражается при ДППГ с преимущественным поражением правого уха [ 23 , 24 ].
Однако в исследованиях, проведенных в Южной Корее, было показано, что вовлечение других полукружных каналов (не только ПК) встречается чаще, чем сообщалось ранее в западных странах [ 25 ].
Несмотря на то, что чаще всего вовлекался ПК (59–61%), ДППГ нечистого типа ПК-ДППГ составляет около 40% от общего ДППГ, особенно с вовлечением горизонтального канала (ГЦ-ДППГ), где отолитовые обломки может располагаться либо в канале (каналолитиатическая или геотропная, 61–66 %), либо прикрепляться к купуле (купулолитиатическая или апогеотропная, 31–33 %) [ 10 , 21 ].]. Причины этого несоответствия неизвестны [ 25 ].
Диагноз
Международная классификация вестибулярных расстройств (ICVD), сформулированная Обществом Барани, установила диагностические критерии ДППГ [ 26 ], которые включают повторяющиеся приступы позиционного головокружения, провоцируемые сменой положения, и характерный позиционный нистагм, вызываемый каждым позиционным маневром в соответствии с подтипом и пораженное ухо [ 26 ].
Во время пробы Дикса-Холлпайка для диагностики ПК-ДППГ под плечи можно подложить подушку, вместо того чтобы вытягивать шею пациента примерно на 30° ниже уровня стола [27] .
Этот модифицированный маневр может быть полезен в ограниченных клинических условиях или у пациентов с ограниченным диапазоном движений или затрудненным расслаблением шеи.
ГЦ-ДППГ диагностируется путем определения направления и относительной интенсивности горизонтального нистагма, возникающего при поворотах головы в положении лежа на спине. Как при каналолитиатическом (геотропном), так и при купулолитиатическом (апогеотропном) типах ГЦ-ДППГ нистагм в сторону поражения сильнее, чем в здоровую сторону [1 ] .
Точность прикроватной латерализации пораженной стороны приемлема при ГЦ-ДППГ, когда асимметрия нистагма составляет более 30% [ 28]
Когда интенсивность нистагма, вызванного тестом с вращением головы на спине, одинакова в разных направлениях, направление нистагма, вызванного лежанием или наклоном головы (тест с наклоном и наклоном), может помочь в латерализации пораженной стороны [29 , 30 ] .
Нистагм лежа в основном направлен в сторону от пораженного уха при геотропном типе HC-BPPV, но направлен в сторону пораженного уха при апогеотропном типе, в то время как нистагм при наклонах головы имеет обратное значение [ 29 , 30 ].
У пациентов с ПК-ДППГ может наблюдаться вертикальный нистагм во время теста наклона и наклона головы назад [ 31] .]
Недавнее исследование показало, что нистагм при тряске головы (нистагм, наблюдаемый после колебаний головы с частотой 2–3 Гц в горизонтальной плоскости в течение 20 циклов) возникает примерно у половины пациентов с HC-ДППГ в направлении нистагма при наклонах головы. таким образом помогая латерализировать пораженную сторону [ 32 ].
Продолжительность головокружения и нистагма обычно составляет менее одной минуты при каналолитиатическом типе HC-BPPV [ 33 ].
Тем не менее, у пациентов иногда наблюдается стойкий геотропный нистагм при поворотах головы в положении лежа. Этот стойкий геотропный позиционный нистагм может наблюдаться в сочетании с фокальными центральными поражениями [ 34 ], изменениями удельного веса купулы или эндолимфы (светлая купула) [ 35–37 ] или при мигрени [ 38 , 39 ] , хотя механизмы недостаточно ясны.
Пароксизмальный направленный вниз нистагм может наблюдаться при разгибании головы не только при центральных поражениях или ДППГ с вовлечением переднего канала (АК-ДППГ), но и вследствие сдавления обеих позвоночных артерий.40 ].
Позиционный нистагм из-за центральных поражений (центральный позиционный нистагм, CPN) может быть как пароксизмальным, так и персистирующим, и оба типа CPN могут быть связаны с нарушением центральной обработки каналов и сигналов отолитов [41 ] .
Несмотря на то, что цервикогенное головокружение можно отличить от ДППГ на основании временных паттернов интенсивности нистагма, появления нистагма в нескольких плоскостях и дополнительных глазодвигательных или других неврологических признаков, указывающих на центральные поражения [41, 42], клиницисты должны быть осторожны , когда кажущаяся ДППГ не реагирует на повторные процедуры репозиции каналов.
Отолин-1 представляет собой коллаген, специфичный для внутреннего уха, который образует каркас, способствующий оптимальному формированию отоконий. Благодаря потенциальному прохождению через лабиринтно-гематический барьер отолин-1 может быть обнаружен в периферической крови и может служить биомаркером ДППГ [ 19 ]. Таким образом, высокие уровни отолина-1 в сыворотке (> 300 пг/мл) могут отличить пациентов с ДППГ от здоровых людей [ 20 ].
Золотым стандартом диагностики и определения подтипа ДППГ является наблюдение характерного нистагма, возникающего во время позиционных маневров, как упоминалось выше. Тем не менее , в нескольких исследованиях изучалась полезность опросников для подтверждения ДППГ и определения подтипов [ 43-45 ] на основе характеристик головокружения (позиционное срабатывание, продолжительность и т. д.) и позиционных изменений, которые чаще всего его вызывают . [ 43 ].
Недавнее исследование, изучающее этот подход с помощью вопросника, показало приемлемую чувствительность и специфичность для диагностики ДППГ [ 45].].
Анкета состоит из шести вопросов. Первые три предназначены для диагностики ДППГ, а последние три — для определения подтипа и пораженного уха. Этот новый подход к самодиагностике ДППГ с использованием вопросника проложит путь для самостоятельного проведения соответствующей процедуры репозиции каналов, когда ДППГ возникает и рецидивирует.
В силу недавних разработок в области информационных (ИТ) и биологических (БТ) технологий с помощью программ, доступных на мобильных устройствах [ 46 ], а также с использованием искусственного интеллекта и модели глубокого обучения, возник интерес к тому, можно ли использовать этот подход для определения лежащее в основе расстройство, вызывающее головокружение и вертиго, а вместе с ним и подтип ДППГ [ 47 ].
Кроме того, регистрация нистагма во время приступов головокружения также может стать возможной в ближайшем будущем с помощью различных портативных устройств [ 48]
Подобные подходы, использующие искусственный интеллект, глубокое обучение, носимые устройства и мобильные приложения, станут более важными для определения причины головокружения, особенно когда нам придется больше полагаться на телемедицину, как это происходит сейчас, учитывая пандемию COVID-19.
У пациентов с ДППГ частота рецидивов в течение 1 года составляет примерно 20%, а частота рецидивов в течение 5 лет - приблизительно.
Лечение
Несмотря на то , что ДППГ может разрешиться спонтанно, процедура репозиции канала (CRP) была признана золотым стандартом лечения ДППГ во время приступов [ 1 , 49-51 ].
CRP могут привести к исчезновению симптомов и позиционного нистагма в 80% случаев при однократном применении [ 52 ] и до 92% при повторном применении [ 53 ].
Различные CRP показали эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях, включая приемы Эпли и Семонта при РПЖ-ДППГ [ 54 , 55 ], вращение барбекю и прием Гуфони при геотропном HC-ДППГ [ 56 ], а также встряхивание головой и приемы Гуфони при апогеотропный ГЦ-ДППГ [ 57]. Для AC-BPPV могут быть предприняты несколько маневров, включая обратный маневр Эпли [ 58 ] и маневр Яковино [ 59 ] [ 60 ].
Многоосное позиционирующее кресло, прикрепленное к видеоокулографу, может применяться для лечения ДППГ [ 61 , 62 ].
Также были предложены модифицированные или упрощенные версии CRP [ 63 ]. Маневр Ганса показал долговременную эффективность, аналогичную маневру Эпли при РПЖ-ДППГ [ 64 ].
Эффективность маневра быстрого изменения положения Ли была аналогична эффективности маневра барбекю для геотропного HC-BPPV [ 65] .].
В другом маневре использовалось положение пораженного уха на 90° для геотропного HC-BPPV и сообщалось об исчезновении симптомов в 83% [ 66 ].
Эти маневры, однако, требуют дальнейшей проверки с помощью рандомизированных контролируемых испытаний. Недавнее исследование установило эффективность принудительного длительного положения при ГЦ-ДППГ по сравнению с ложным маневром с использованием двойного слепого рандомизированного исследования [ 67 ].
В этом исследовании пациентам с геотропным ГЦ-ДППГ ( n = 149) было рекомендовано лежать на здоровом боку в группе лечения и на пораженном боку в группе имитации (76,9 против 11,3%, p <0,0001) и наоборот, у апогеотропного типа ( n = 72, 60,5 vs. 17,6%, p = 0,0003) [ 67] .].
Эти CRP могут быть предприняты самими пациентами дома. Добавление самолечения в домашних условиях после CRP, проведенных в офисе или в клинике, более эффективно, чем только CRP в офисе/клинике [ 68 , 69 ].
Некоторые устройства также были разработаны для простого и точного применения CRP в домашних условиях [ 70 , 71 ]. Однако самостоятельное применение методики требует точной идентификации пораженного канала и подтипа ДППГ. С этой целью была разработана простая анкета, состоящая из шести вопросов, о которой упоминалось выше и которая показала точность 71,2% в диагностике ДППГ и определении пораженного канала и типа [45] .].
Кроме того, в настоящее время проводятся клинические испытания для самостоятельного применения CRP на основе результатов этого вопросника (регистрационный номер CRIS KCT00002364) [ 45 ].
Пациенты с ДППГ иногда страдают от стойкого головокружения. В этих случаях остаточные отолитовые обломки могут располагаться в дистальной части ПК, и у пациентов может наблюдаться позиционный нисходящий нистагм из-за миграции обломков в сторону ампулы во время позиционирования [72 ] . В этом случае повторение СРБ может помочь в лечении остаточного головокружения.
Повторные приступы ДППГ часты [ 5 , 6 ] с рецидивами у половины больных в течение 40 мес [ 7 , 8 ].
Недавнее исследование показало, что эти рецидивы были несколько случайными, и только 24% из них затрагивали тот же канал на той же стороне, что и во время предыдущего приступа [ 9] .]. Недавно было показано, что роль витамина D в ДППГ значительна.
В недавнем рандомизированном клиническом исследовании пациенты с ДППГ были случайным образом распределены либо для измерения уровня витамина D в сыворотке и приема 400 МЕ витамина D и 500 мг кальция два раза в день, когда уровень витамина D в сыворотке был субнормальным, либо для последующего наблюдения в течение рецидивы без вмешательства. В группе лечения было обнаружено значительное снижение ррецидивов (Рис.1)
[ 73 ]. Последующий метаанализ шести рандомизированных исследований также подтвердил профилактический эффект добавок витамина D на рецидивы ДППГ (рис.(Рис.1б)1б) [ 74 ]. Таким образом, добавление витамина D следует рассматривать у пациентов с рецидивирующим ДППГ и пониженным уровнем витамина D в сыворотке.
рисунок 1
Таким образом, включение программы вестибулярной реабилитации может снизить частоту рецидивов ДППГ [ 77 ].
Эта программа включает в себя прыжки на поверхности, похожей на батут, с открытыми и закрытыми глазами, чтение текста при линейных движениях головы, стояние на доске для наклона и использование мяча для упражнений.
Заключение
Несмотря на доброкачественный характер, ДППГ влечет за собой серьезные социально-экономические последствия. Возможность лучше диагностировать это, особенно с использованием удаленных устройств, станет крупным прорывом в медицине, и способы сделать это активно изучаются с поощрением данных для поддержки их внедрения. Кроме того, хотя для лечения ДППГ можно успешно использовать целый ряд физиотерапевтических методов, имеются интересные новые данные, указывающие на роль добавок витамина D в подгруппе пациентов с низким уровнем этого витамина в сыворотке крови.
