Пациенты часто обращается к врачам с жалобой на то, что у него проблемы с потоотделением. Их одежда постоянно мокрая, они просыпаются посреди ночи насквозь промокшими, особенно подушка. Они постоянно и беспрерывно потеют. У них иногда диагностируют гипергидроз или посто врачи говорят, что пациент потеет по неизвестным причинам.
В ходе поиска неизвестных причин потливости, врачи назначают различные анализы на:
🟩 Гормональные нарушения
🟩 Диабет
🟩 Щитовидную железу
🟩 Инфекционные заболевания
🟩 Лимфомы
🟩 проблемы в период менопаузы у женщин
Но НИКАКИЕ АНАЛИЗЫ не положительные, так что же это может быть?
Независимо от того, что является причиной потливости, гипергидроз вызывает значительные проблемы с качеством жизни.
Исследователи университетской больницы из Дании опубликовали статью за август 2022 года в журнале Quality of life research (14). Это обучающие моменты для врачей:
🔵 Гипергидроз был связан со снижением качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL).
🔵 В этом исследовании общей популяции у 9,1% людей был гипергидроз, о котором они сами сообщили, и у 0,2% (2 из 1000) гипергидроз был диагностирован в больнице.
Исследователи пришли к выводу:
“Гипергидроз связан со снижением качества жизни, связанного со здоровьем, независимо от сопутствующих факторов или способа постановки диагноза. Это поддерживает изучение подхода к лечению, нацеленного в первую очередь на выяснение причин гипергидроза”.
Это исследование говорит о том, что пациентам, страдающим гипергидрозом, врачи должны попытаться выявить причину его возникновения. В этой статье мы попытаемся показать, что одной из причин нестабильности шейного отдела позвоночника является растяжение и сдавливание нервов, регулирующих потоотделение.
🟥 Проблемы с потоотделением являются всего лишь одним из множества симптомов.
Если у вас есть проблемы с потоотделением, это может быть вызвано многими факторами, включая упомянутые выше. Но если вы страдаете от чрезмерного потоотделения как одного из многих других симптомов, причины следует искать в неврологии. У многих людей, которых мы наблюдаем особенно у тех, у кого существуют проблемы с шейным отделом позвоночника, мы начинаем искать признаки того, что потливость возникает из-за нестабильности шейного отдела позвоночника.
🔵 У 36,8% пациентов с локальным гипергидрозом была задержка в постановке диагноза более чем на 10 лет.
В документе, опубликованном в январе 2022 года (13) врачами Университетской больницы Оулу в Финляндии, приводится характеристика пациентов с потливостью.
🔵 Средний возраст пациентов с локальным гипергидрозом составляет 27,9 лет, и большинство из них женщины (62,7%).
🔵 Наиболее распространенным анатомическим местом проявления симптомов в самой молодой возрастной группе были ладони, в то время как подмышечные впадины были более распространенны в пожилом возрасте.
🔵 Депрессия была распространенной сопутствующей патологией как при локальном (11,6%), так и при генерализованном гипергидрозе (28,6%).
🔵 Тревога затронула 12,7% пациентов с генерализованным гипергидрозом.
🟥 Наиболее часто используемые методы лечения гипергидроза включали местные антиперспиранты, ионофорез и ботулинотоксин.
Послушайте истории этих людей. Среди множества различных симптомов у них есть проблемы с потоотделением. У многих диагностирован гипергидроз – повышенное потоотделение, но их потливость и другие симптомы отражают общее происхождение - проблему в области шеи.
Я потею, когда мне нужно помочиться.
"Почти 15 лет назад мне сделали ламинэктомию С4 -С7 по поводу сдавления спинного мозга, хронических болей, проблем с мочевым пузырем. Операция прошла не так хорошо. Я перенёс операцию на С4 -С7 . Эта операция прошла не так хорошо, поскольку у меня по-прежнему была шейная радикулопатия. Мои текущие проблемы включают сильное потоотделение, когда мне нужно помочиться или ночью. В настоящее время моя ситуация быстро ухудшается."
"С сильным потоотделением очень трудно справиться, мне приходится менять одежду много раз в день."
"У меня диагноз затылочная невралгия. Мои врачи говорят мне, что у меня компрессия на уровне С2. У меня головные боли, обмороки, тошнота и рвота, нечеткость и двоение в глазах, трудности с глотанием, мигрени, непереносимость высокой температуры и сильное потоотделение. С сильным потоотделением очень трудно справиться, мне приходится менять одежду много раз в день."
🟥 Синдром Элерса-Данло и гипергидроз
Для некоторых пациентов с множественными симптомами, каждая жалоба пациента рассматриваться врачами как отдельная. Это также может и быть в случае с гипергидрозом. Вот еще одна история:
"Мне поставили диагноз синдром Элерса-Данлоса, и у меня есть симптомы затуманенного зрения, боли в глазах, гипергидроза, мигрени, боли в шее, ощущения жжения в области лица, шеи и верхней части туловища. Я принимаю много лекарств. При гипергидрозе мне прописали оксибутинин. Но это не сработало."
🟥 Симптоматическое лечение гипергидроза
В этом разделе мы собираемся отправиться в "медицинское путешествие", которое совершают многие люди, возможно, и вы тоже. Это список методов лечения, которые вы, возможно, пробовали для решения своей проблемы с потоотделением. Эти методы лечения считаются чисто симптоматическими.
Они устраняют только симптомы, а не основную причину вашего потоотделения. Многие из этих методов лечения будут успешными, а многие - нет. Если вы читаете эту статью и те методы лечения, которые вы пробовали, оказались менее успешными, вот причины, которые можно здесь узнать. В конечном счете, для некоторых людей мы предположили, что проблема потливости и другие симптомы неврологического типа, упомянутые выше, являются проблемами шейного отдела позвоночника.
🟥 Пероральный оксибутинин для лечения гипергидроза
Согласно MedLine Plus Национальной медицинской библиотеки США, Оксибутинин используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря, частого мочеиспускания, острой потребности в мочеиспускании и неспособности контролировать мочеиспускание.
В марте 2015 года группа исследователей опубликовала в журнале Расстройства придатков кожи (1) : Оксибутинин это антихолинергический препарат (блокатор нейротрансмиттеров), рекомендуется для лечения гипергидроза. В то время несколько исследований задокументировали, что он эффективен и при лечении гипергидроза. Для некоторых людей оксибутинин может быть эффективным. Для других - нет. Давайте посмотрим на результаты исследования:
В августе 2020 года исследователи опубликовали свои наблюдения за пероральным приемом оксибутинина для лечения гипергидроза. Исследование опубликовано в журнале Dermatologic Therapy. (2)
⚕️ Основные факты
Пероральный оксибутинин является эффективным и безопасным средством для лечения гипергидроза.
Однако у некоторых пациентов наблюдается потеря эффективности при длительном применении препарата.
Чтобы помочь понять, почему эффективность оксибутинина снизилась, исследователи изучили клинические карты пациентов, которые начали лечение оксибутинином из-за проблем с потоотделением, и почему эти люди прекратили прием лекарства.
🔵 Развитие толерантности было заподозрено у 18 пациентов (8,5%) из 211, которые ранее положительно реагировали на оксибутинин.
🔵 Тринадцать пациентов отказались от оксибутинина из-за его недостаточной эффективности, а пятерым пришлось увеличить дозу, чтобы сохранить эффективность.
🔵 У семи пациентов толерантность к препарату появилась в первый год лечения, в то время как у остальных 11 толерантность появилась позже.
Большинство пациентов достигли и поддерживали хороший контроль над гипергидрозом при длительном приеме оксибутинина. Однако в некоторых случаях эффективность препарата снижается. Это исследование не дало результатов, позволяющих предположить, у кого будет потеря эффективности лечения.
По нашему мнению, мы бы заподозрили, что у людей, которые не реагировали на оксибутинин в течение длительного времени, возможно, возможно были проблемы с шейным отделом позвоночника. Оксибутинин не лечит проблемы шейного отдела позвоночника.
Пероральный гликопирролат при гипергидрозе
Та же группа исследователей, опубликованная в августовском номере журнала Dermatologic Therapy за 2020 год (3), затем исследовала применение перорального гликопирролата для людей, которые не реагировали на оксибутинин.
🔵 Вот основные выводы из этого исследования:
Пероральный гликопирролат является безопасной и эффективной альтернативой, если оксибутинин не помогает.
Всего в исследование были включены 58 пациентов (41 женщина), средний возраст которых составлял около 36 лет.
Эти пациенты находились под наблюдением в течение медианного периода наблюдения, составившего 32 месяца.
🔵 Через 3 месяца 70,7% пациентов ответили на лечение (отличный ответ: 75,6%), а о неблагоприятных (побочных эффектах) сообщили 70,7%.
🔵 Через 12 месяцев 53,4% ответили (отличный ответ: 74,2%), с побочными эффектами у 70,9%.
Переменными, связанными с более низкой приверженностью к препарату, были пораженные участки: ладони рук, подошвы ног и подмышечные впадины.
Единственной переменной, связанной с большей приверженностью, было общее наличие гипергидроза.
Итак, здесь у нас лечение, которые проходили многие люди. Те, кто добился успеха с помощью оксибутинина или гликопирролата, вероятно, не те люди, которых мы видим здесь. Мы видим людей, возможно, таких же, как вы, которые продолжают испытывать проблемы с повышенной потливостью после приема этих лекарств.
Ионофорез
В статье, опубликованной в феврале 2022 года в Международном журнале дерматологии (12), говорилось об ограниченном прогрессе, достигнутом в лечении гипергидроза.
Обсуждаемые методы лечения включали ионофорез, ботулинический токсин, антихолинергические препараты, выскабливание (удаление слоя кожи и находящихся в нем потовых желез) и технологии, основанные на энергии (нагревание потовых желез и, возможно, их отключение).
Примечание: Многие из вас, читающих эту статью, будут хорошо знакомы с процедурой ионофореза. Возможно, это было рекомендовано после неэффективности различных сильных средств или назначений антиперспирантов, или если у вас сильное потоотделение ладоней и подошв. При лечении ионофорезом медицинское устройство пропускает электрический ток через воду на кожу.
Прогресс в диагностике и этиологии гипергидроза ограничен, то же самое относится и к лечению. В систематическом обзоре 5-летней давности был сделан вывод о наличии доказательств среднего качества, подтверждающих применение ботулинического токсина при подмышечном гипергидрозе.
Врачи первичной медицинской помощи и проблема того, куда направлять пациентов с ладонным гипергидрозом.
Врачи Чикагского университета отметили трудности, с которыми сталкиваются врачи при направлении людей с ладонным гипергидрозом к нужному специалисту. В статье, опубликованной в журнале Interactive cardiovascular and thoracic surgery (15), исследователи комментируют:
🔵 Большинство врачей первичной медицинской помощи (31/53; 58%) назначили бы хлорид алюминия для местного применения при ладонном гипергидрозе, тогда как 28 из 53 (53%) направили бы таких пациентов в дерматологию.
Двадцать три из 53 (43%) врачей направили бы таких пациентов на операцию, если бы консервативное лечение не помогло:
🔵 18 (78%) - к пластической хирургии,
🔵 4 (17%) - в общую хирургию и ни одного - в торакальную хирургию.
Эндоскопическую торакальную симпатикотомию выполняет торакальный хирург.
Эндоскопическая грудная симпатикотомия это золотой стандарт лечения, но – компенсаторный гипергидроз - частый побочный эффект
В статье, опубликованной в январе 2022 года в Annals of palliative medicine (14), рассматривались долгосрочные преимущества эндоскопической грудной симпатикотомии для улучшения качества жизни при лечении ладонного гипергидроза.
Авторы исследования пишут: Эндоскопическая грудная симпатикотомия безопасна и эффективна в качестве золотого стандарта лечения ладонного гипергидроза. Пока что на самом деле неизвестно ни о долгосрочном изменении качества жизни после операции, ни об истинной пользе операции. Чтобы ответить на эти вопросы, авторы изучили отдаленные результаты эндоскопической грудной симпатикотомии путем сравнения качества жизни пациентов до операции с качеством жизни после нее.
Результаты: После среднего периода наблюдения в 14 месяцев улучшение качества жизни было отмечено у 90,7% пациентов. По сравнению с дооперационным качеством жизни, послеоперационное качество жизни было значительно улучшено. Более высокий показатель качества жизни был отмечен у пациентов с более тяжелым ладонным гипергидрозом на момент постановки диагноза, в то время как не наблюдалось существенной разницы в качестве жизни после операции в отношении тяжести ладонного гипергидроза. Субклинический компенсаторный гипергидроз (наиболее распространенное осложнение симпатической хирургии) имел место в 94,6% случаев после эндоскопической грудной симпатикотомии после длительного наблюдения.
Выводы:
Улучшение качества жизни, поддерживаемое в течение длительного периода после эндоскопической грудной симпатикотомии по поводу ладонного гипергидроза. Почти у всех пациентов в долгосрочной перспективе развился субклинический компенсаторный гипергидроз на других участках тела, при этом ухудшение качества жизни коррелировало с тяжестью компенсаторного гипергидроза. Необходимы дальнейшие исследования развивающихся паттернов компенсаторного гипергидроза и стратегии клинического преодоления, чтобы улучшить отдаленные результаты эндоскопической грудной симпатикотомии.
Пациенты могут пожалеть о выборе операции, а хирурги могут колебаться, стоит ли предлагать симпатэктомию.
В статье, опубликованной в январе 2022 года в журнале Frontiers in surgery (16), рассматриваются опасения относительно возможности развития компенсаторного гиперидроза после торакоскопического симпатического прерывания или торакоскопической симпатэктомии.
Несмотря на достижения в области хирургических технологий, компенсаторный гиперидроз остается наиболее неприятным послеоперационным побочным эффектом, который иногда заставляет пациентов сожалеть о выборе операции, а хирургов колебаться, предлагать симпатэктомию в качестве предварительного лечения компенсаторного гиперидроза, особенно черепно-лицевого гипергидроза
По данным исследований, послеоперационный компенсаторный гиперидроз регистрируется у 50-90% пациентов и протекает “тяжело” у целых 35% пациентов.
Развитие компенсаторного гиперидроза плохо изучено. В настоящее время не существует эффективного лечения компенсаторного гиперидроза после торакальной симпатэктомии. Действительно, было предпринято несколько попыток уменьшить компенсаторный гиперидроз, таких как как предоперационные, так и послеоперационные стратегии. Среди предоперационных наиболее распространенными были ограниченная симпатэктомия или симпатэктомия более низкого уровня.
Начало компенсаторного гипергидроза можно предотвратить или смягчить с помощью нескольких действий, начиная от профилактики и заканчивая повторным хирургическим вмешательством. Профилактика может быть достигнута путем выявления субъектов с более высоким риском или определения уровня прерывания нерва на основе характеристик отдельного пациента. Напротив, хирургическое лечение может состоять из методов, направленных на устранение последствий предыдущего симпатического прерывания.
За последнее десятилетие ни одно из этих решений не взяло верх, и компенсаторный гиперидроз по-прежнему остается основной причиной неудовлетворенности пациентов.
Ботокс® и мокрые подмышки
Вот еще один случай:
У меня физически тяжелая работа, я напрягаю верхнюю часть тела весь день. Я справлялся с сильной болью в шее и плече. Однажды я начал замечать, что мне становится трудно глотать. Потом я начал замечать, что то, что я проглатывал, я не переваривал. Меня отправили к гастроэнтерологу для лечения так называемого “серьезного кислотного рефлюкса”. Затем у меня появилось ощущение жжения в коже, чувствительность к громким звукам и яркому свету. Моя боль в шее продолжала усиливаться, и я постоянно пытался хрустнуть шеей . Затем у меня возникла эта проблема с потоотделением. Мои ладони и подмышки всегда мокрые от пота. Я не ношу хлопчатобумажных перчаток, которые помогают впитывать пот, я меняю рубашку много раз в течение дня."
"Меня отправили к дерматологу, и он подтвердил сильный гипергидроз. Он предложил антиперспирант отпускаемой по рецепту, и я даже не знал, что такая штука существует. Это не помогло. Затем мне сказали, что инъекции ботокса ® в подмышечные впадины могут помочь. Ботокс ® будет действовать как нервный блок, блокирующий передачу “сообщений о потоотделении” от моего мозга к подмышкам. Затем, в качестве последнего средства, проводится операция по удалению потовых желез.
🟥 Инъекции ботокса® при подмышечном гипергидрозе (повышенная потливость подмышек) могут быть очень эффективными для многих людей.
Исследование, проведенное в августе 2020 года (4) в университетской больнице Таллахт, Дублин, Ирландия, обследовало пациентов, которые в течение 5 лет наблюдались и проходили курс лечения инъекциями ботокса® от потливости подмышек, и показало, что для многих людей это было бы успешным долгосрочным лечением потливости подмышек.
Подобно людям, успешно прошедшим курс лечения гликопирролатом или оксибутинином, люди, добившиеся успеха с помощью инъекций ботокса®, как правило, не те, кого мы видим читающими эту статью. Случаи, когда одно лечение помогает при одном заболевании, обычно не относятся к людям, которых мы видим с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Давайте рассмотрим еще один пример лечения.
Ботокс и черепно-лицевой гипергидроз
В исследовании, опубликованном в марте 2021 года в Журнале международных медицинских исследований (11), обсуждался случай 32-летней женщины с неконтролируемым черепно-лицевым гипергидрозом
“Черепно-лицевой гипергидроз вызывает потливость лица и волосистой части головы из-за чрезмерной активности потовых желез и проявляется, когда пациенты становятся напряженными нервными или у них повышается температура тела. Если неинвазивные методы лечения неэффективны, рассматриваются инвазивные методы лечения, такие как симпатическая блокада и резекция ”.
Примечание: Врачи могут выполнить симпатэктомию. Это серьезная операция, при которой отсекаются и разрушаются нервные сети, ведущие к потовым железам.
“32-летняя женщина без определенного анамнеза была направлена по поводу неконтролируемого черепно-лицевого гипергидроза, который включал чрезмерное потоотделение и приливы жара. Физический осмотр показал обильное потоотделение, а инфракрасная термография показала более высокую температуру в области шеи и лица, чем в области туловища. Пациентка перенесла несколько блокад звездчатых ганглиев, и ее симптомы улучшились; однако эффект от лечения был временным ”.
Примечание: Звездчатый ганглиозный блок приводит к выключению ганглиев, ограничивая их способность посылать болевые сигналы.
“Затем ботулинический токсин был введен в звездчатый ганглий. На момент написания этой статьи ее потоотделение уменьшалось примерно в течение 6 месяцев, и она продолжала проходить последующее наблюдение ”.
Магний, витамин D, вегетативная нервная система и первичный гипергидроз
В статье, опубликованной в январе 2022 года в Журнале косметической дерматологии (17), была выявлена возможная связь между вегетативной нервной системой и первичным гипергидрозом
Чрезмерное потоотделение считается первичным гипергидрозом, если оно вызвано эмоциональными состояниями без какого-либо термогенного (высокая температура) или другого основного заболевания эккринных (потовых) желез. Это может быть связано с дисфункцией вегетативной нервной системы.
В этой статье врачи исследовали взаимосвязь между витамином D и дефицитом магния и риском возникновения тревоги и депрессии у пациентов с первичным гипергидрозом.
Участники исследования были разделены на две группы: 49 пациентов с первичным гипергидрозом в I группе и 47 здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу, во II группе.
Средние уровни витамина D и магния в I группе были статистически значимо ниже, чем во II группе.
Были обнаружены статистически значимые различия между группами по уровню тревоги и депрессии.
Заключение: Тревога и депрессия часто встречаются у пациентов с первичным гипергидрозом. Как показано в этом исследовании, как тревога, так и депрессия могут наблюдаться при низком уровне магния у пациентов с первичным гипергидрозом. Возможно, это может быть связано с патологическим механизмом, включающим витамин D и магний, который определяет общий путь, влияющий на первичный гипергидроз и тревогу или депрессию.
Синдром Росса
Синдром Росса считается редким клиническим нарушением потоотделения, связанным с тонизирующим зрачком и мышечным расстройством. Синдром Росса, как и многие синдромы, связанные с "загадочными недугами” и “неизвестными причинами”, является спорным диагнозом. В медицинской литературе сообщается только о 80 случаях по всему миру. Тем не менее, мы получаем много электронных писем и телефонных звонков с описанием именно этих симптомов.
В апрельской статье 2019 года предлагаются советы врачам, которые ищут ответы на диагностические вопросы, когда в их кабинет заходит человек с проблемами чрезмерного потоотделения. Статья опубликована в Журнале семейной медицины и первичной медицинской помощи. (5)
“Синдром Росса диагностируется по наличию характерной триады сегментарного ангидроза (неспособность нормально потеть), подавленного глубокого сухожильного рефлекса (неспособность мышц растягиваться) и тонизирующих зрачков. Это редкое, ошибочно диагностированное вегетативное расстройство, в мировой литературе зарегистрировано менее 80 случаев ”.
Что интересно в этом исследовании, так это то, что, несмотря на редкость заболевания, в этой медицинской статье удалось привести два случая. Это дает нам ключ к пониманию того, что эта проблема встречается чаще, чем считалось. Это не проблема понимания симптомов пациента, симптомы очевидны при осмотре. Предполагаемая редкость проблемы заключается в неспособности точно диагностировать ее.
Пациенты получали симптоматическое лечение с неполным облегчением
Вот эти два исследования:
“Оба пациента (в возрасте 35 и 58 лет) обратились с жалобой на снижение потоотделения на одной половине лица и ипсилатеральной (односторонней) верхней конечности и туловище и (с другой стороны) контралатеральной нижней конечности. Наблюдалось компенсаторное повышенное потоотделение и гиперпигментация (изменение цвета кожи) на остальных частях тела.
Продолжительность симптомов составила 2 года и 15 дней. Пациенты имели пестрый цвет кожи в соответствии с вышеуказанным распределением и гипорефлексию (отсутствие или менее чувствительных мышц) в нижних конечностях. У одного пациента также был зрачок Холмса-Ади (больше нормального зрачка, который плохо или медленно реагирует на световую стимуляцию). Йодный тест показал гипогидроз в описанных областях, что было подтверждено биопсией кожи в обоих случаях. Пациентов лечили симптоматически с неполным облегчением. “
Как лечили этих двух пациентов? Что сделало лечение безуспешным?
“Лечение этого непредсказуемого расстройства очень важно, хотя и в значительной степени неудовлетворительно, поскольку компенсаторный гипергидроз (нарушение потоотделения) может привести к тепловому истощению и тепловому удару. Испытываются системные антихолинергические препараты (блокаторы парасимпатической нервной системы, такие как пропантелина бромид, гликопирролат, оксибутинин и бензтропин) и анксиолитики (бета-блокаторы, амитриптилин и флуоксетин), хотя побочные эффекты антихолинергических препаратов могут ограничить их применение.
Можно попробовать местные препараты (0,5% крем на водной основе с гликопирролатом) и местную инстилляцию ботулинического токсина.
Были опробованы модифицированные ионофоретические устройства (электрическая стимуляция для облегчения введения лекарств в организм) и торакальная симпатэктомия (операция, при которой разрушается часть ствола симпатического нерва в грудном отделе) при гипергидрозе.
Стероиды показаны, если аутоиммунная этиология очевидна. Однако изменение окружающей среды, ношение мокрой одежды во время физической активности и другие стратегии преодоления трудностей остаются основой ”.
В этой статье даже не упоминались заболевания шейного отдела позвоночника.
В этом видео Росс Хаузер, доктор медицинских наук, и Брайан Хатчесон, округ Колумбия, обсуждают симптомы аномального потоотделения и регулирования температуры на половине своего тела или в определенных областях, которые являются горячими или холодными по сравнению с остальной частью тела, а также в определенных областях, которые гиперчувствительны или онемели по сравнению с остальной частью тела, и другие странные кожные ощущения, включая локализованную припухлость, вибрацию и сильный зуд, которые не были устранены другими традиционными методами лечения у дерматолога, ревматолога, невролога и т.д.
Но что происходит, когда потоотделение невозможно контролировать? Что касается этих людей, должны ли мы обследовать их шеи?
"У меня было много анализов, никто не знает, что вызывает потоотделение. Я чрезвычайно чувствителен к жаре. Если мне становится хоть немного жарко, я обильно потею. Иногда у меня возникает ощущение жжения в пальцах ног, руках, груди и, в конечном счете, по всему телу, которое длится от 30 секунд до минуты или до тех пор, пока температура тела не понизится.
Возможной причиной потливости были самостоятельные манипуляции с шеей.
Этот человек стал нашим пациентом.
При дальнейшей оценке его клинического состояния мы обнаружили, что он самостоятельно крутил шей более 50 раз в день. Это на некоторое время облегчало боль в шее, затем боль возвращалась, и он снова крутил шеей. Это продолжалось в течение всего дня и, как говорит этот пациент, более 50 раз в день. Напряжение и боль в шее не только вызывали мучившие его головные боли, но у него также были проблемы со зрением и светочувствительностью.
Мы подозревали, что у этого человека синдром Росса, основанный на потливости, непереносимости высокой температуры и хронически расширенных зрачках.
Потливость, вызванная грыжей межпозвоночного диска, травмой шейного отдела позвоночника или операцией на шее.
Потливость, вызванная грыжей шейного межпозвоночного диска, - это то, что мы наблюдаем у пациентов. Тем не менее, для многих это спорный вопрос.
Противоречивость означает, что опубликованных исследований недостаточно, чтобы составить мнение так или иначе. Для людей, страдающих гипергидрозом, нет никаких реальных противоречий. У них есть потливость, и если вы, как и многие, читаете эту статью, потому что страдаете от многих симптомов, с которыми не могут справиться ваши врачи, то противоречие заключается в невозможности лечения.
Компенсаторный гипергидроз и эндоскопическая грудная симпатэктомия
У некоторых из вас, читающих эту статью, возможно, возникли проблемы с потоотделением из–за остеохондроза шейного отдела позвоночника, таких синдромов, как синдром Элерса Данло, болезнь грудной клетки - пожалуйста, ознакомьтесь с нашей статьей Синдром нейрогенного и неспецифического выхода из грудной клетки – Диагностика и лечение, хлыстовая травма шеи, полученная в автомобильной аварии, или операция на шейном отделе позвоночника.
Компенсаторный гипергидроз считается проблемой невропатии. Это побочный эффект эндоскопической грудной симпатэктомии. Операция по исправлению чрезмерного потоотделения.
Давайте перейдем к исследованию:
В октябре 2020 года в журнале "Медицина" (6) хирурги сделали эти наблюдения и объяснили причину и следствие компенсаторного гипергидроза и изучили 44 пациента, чтобы понять, какие методы лечения могут им помочь.
Компенсаторный гипергидроз - это изнуряющее послеоперационное состояние, возникающее у 30-90% пациентов с первичным гипергидрозом.
🟥 Наиболее подходящее лечение компенсаторного гипергидроза остается спорным.
Вот результаты исследования:
Исследователи следили за прогрессом 44 пациентов с трудноизлечимым компенсаторным гипергидрозом, которые перенесли операцию диффузной симпатэктомии.
Пациенты находились под наблюдением, чтобы узнать, исчезли ли их симптомы.
Немедленное устранение компенсаторного гипергидроза было достигнуто у 81% пациентов, что было определено при посещении через 1-2 недели после операции.
При медиане наблюдения 22,7 месяца компенсаторный гипергидроз продолжал разрешаться у 46% пациентов. (Долгосрочный успех операции постепенно угасал).
Внезапно пациент испытывает обострение проблемы с потоотделением, поскольку избыточное потоотделение теперь переместилось в новую область
Давайте рассмотрим, что здесь происходит:
Пациентам была выполнена эндоскопическая грудная симпатэктомия из-за чрезмерного потоотделения.
Сильно развит компенсаторный гипергидроз.
Пациент поступил туда, потому что у него была чрезмерная потливость подмышек, ладоней, головы и лица, или чрезмерная потливость части туловища (в основном верхней части грудной клетки). Хотя потливость в этих областях, возможно, была устранена, внезапно пациент испытывает обострение проблемы с потоотделением, поскольку избыточное потоотделение теперь переместилось в новую область, например, в нижнюю часть спины, туловища. Это может произойти из-за того, что тело теперь не может потеть в местах, подвергнутых хирургической обработке.
Невропатия, которая вызвала механизм чрезмерного потоотделения, не была устранена. Он был только перенесен на другие части тела. Команда sweat у многих из этих людей не была зафиксирована, а только перенаправлена в другие области.
Компенсаторное потоотделение развилось у 26 (55,3%) пациентов (в течение нескольких недель до 6 месяцев).
В исследовании, проведенном в июле 2021 года под названием “Гипергидроз: лечение, результаты, проблемы” (7), оценивались ситуации 166 пациентов после торакальной двусторонней симпатэктомии по поводу:
изолированный ладонный гипергидроз , который наблюдался у 46 пациентов,
подмышечный гипергидроз у 46 пациентов
ладонный и подмышечный гипергидроз в 74 случаях.
Результаты операции:
Симптомы гипергидроза исчезли рано после операции во всех случаях.
Отдаленные результаты были прослежены у 47 пациентов. Стойкие положительные эффекты и удовлетворенность пациентов послеоперационными результатами были отмечены в 44 (93,6%) случаях.
Рецидивы произошли у 2 пациентов с ладонным гипергидрозом и у 1 пациента с подмышечным гипергидрозом в течение периода от 2 недель до 6 месяцев.
Компенсаторное потоотделение развилось у 26 (55,3%) пациентов (в течение нескольких недель до 6 месяцев).
Легкое компенсаторное потоотделение имело место у 17 пациентов, умеренное – у 8 пациентов, тяжелое – у 1 пациента.
Компенсаторное потоотделение чаще встречалось у пациентов с подмышечным и ладонно-подмышечным гипергидрозом по сравнению с пациентами с изолированным ладонным гипергидрозом.
Операция эффективна, но доказательств этому мало
В исследовании, опубликованном в декабре 2021 года в журнале Annals of Medicine (8), оценивалась эффективность и безопасность видеоассистированной торакоскопической симпатэктомии для лечения первичного подмышечного гипергидроза. Здешние исследователи обнаружили, что операция является жизнеспособным и безопасным вариантом лечения первичного подмышечного гипергидроза. “Однако оценка эффекта довольно неопределенна, поскольку качество доказательств было чрезвычайно низким”.
Что сделала эта исследовательская группа, так это проанализировала ранее опубликованные исследования по торакоскопической симпатэктомии и объединила данные о результатах. Они обнаружили, что операция помогла, но они были уверены, насколько это действительно улучшило качество жизни пациентов.
Я потею с одной стороны, я не потею с другой
Мы собираемся рассмотреть исследование истории болезни. Многие симптомы, о которых сообщают эти врачи, похожи на те, которые мы наблюдаем у наших пациентов. Это демонстрирует осведомленность врачей о проблемах, с которыми мы сталкивались на протяжении почти трех десятилетий оказания помощи людям с загадочными, редкими или трудноизлечимыми диагнозами.
В этих историях болезни, опубликованных в журнале Functional Neurology (9), врачи помогли показать многие проблемы, которые мы наблюдали у пациентов. Вот насколько нежны шейные спинномозговые нервы и механизм потоотделения. В 5 историях болезни исследователи показали, что гипергидроз и ангидроз, неспособность потеть, сосуществуют бок о бок. У некоторых людей наблюдается гипергидроз на одной стороне лица и ангидроз на другой стороне лица. Гипергидроз на одной стороне туловища и ангидроз на другой стороне туловища.
Если вы читаете эту статью, весьма вероятно, что одна сторона вашего лица может казаться вам горячей, липкой и потной, а другая сторона лица прохладной на ощупь.
Июль 2022: Местные и системные средства, а также ботулинические токсины, похоже, действуют не так хорошо.
В исследовании, опубликованном в июле 2022 года в журнале Expert opinion on pharmacotherapy (19), говорится: “Идиопатический гипергидроз, независимо от места поражения, остается функциональным расстройством, которое ложится значительным бременем на пациентов. После уравновешивания эффективности и побочных эффектов системная терапия, хотя и не рекомендована для всех форм гипергидроза, может быть дополнительным терапевтическим вариантом для пациентов с недостаточным ответом на местное лечение. До тех пор, пока патофизиологические механизмы, лежащие в основе гипергидроза, не будут ясны (что на самом деле его вызывает) и этиологический терапевтический подход не станет реалистичным (устранение истинной причины), самой большой проблемой в терапевтическом ведении пациентов с гипергидрозом, по-видимому, является поиск наиболее удобной комбинации между различными терапевтическими методами (местные и системные препараты, а также ботулинические токсины) для достижения долгосрочного контроля симптомов заболевания.
Статья за июль 2022 года в Американском журнале клинической дерматологии (20) обновляет мнения о лечении следующим образом: “Тяжелые случаи гипергидроза также могут увеличить риск развития психиатрических и соматических сопутствующих заболеваний. Традиционные нехирургические методы лечения гипергидроза включают соли алюминия, ионофорез, инъекции ботулинического токсина и пероральный прием гликопиррония. В последние годы появились новые местные антихолинергические препараты и устройства, которые могут улучшить симптомы пациентов и даже предотвратить развитие сопутствующих заболеваний. Лечение гипергидроза может быть сложным делом и может потребовать сочетания нескольких методов лечения ”.
Нехирургическое консервативное лечение шейного отдела позвоночника
Лечение, которое получали эти пациенты, было:
физиотерапия,
вытяжение шеи,
шейный воротник для декомпрессии и фармакотерапии, состоящий из метилкобаламина (витамин В12), токоферола никотината (витамин Е) и лимапроста альфадекса (простагландин Е1).
Пожалуйста, ознакомьтесь со статьей Шейные воротники – почему они помогают одним людям, а другим нет?
Случай 1 : 63-летний мужчина с трехмесячным анамнезом чрезмерной потливости правой части лица.
Годом ранее мужчина перенес переломы правых 9-го-го и 10-го ребер и испытывал обильное потоотделение на левом туловище, а впоследствии потливость и жар на правой стороне лица и головы.
МРТ шеи выявила выпячивание межпозвоночного диска в С3–4 и С6–7; незначительное сдавливание правой вентральной стороны шейного канатика.
После назначения лечения его левый лицевой ангидроз (неспособность к потоотделению) немного улучшился, однако гипогидроз (неспособность к потоотделению) на правом туловище остался, хотя появилось некоторое неравномерное потоотделение.
Случай 2: 44-летняя женщина с трехлетним анамнезом чрезмерного потоотделения и ощущением жара на лице при игре в теннис, независимо от сезона.
На ее правой стороне лица, руке, груди и животе было заметно обильное потоотделение. Термография показала повышенную температуру кожи в гипо /ангидротических зонах (области, ранее где не было потоотделения, нагревались). МРТ-исследование выявило грыжу шейного межпозвоночного диска на уровне С6–7. В результате лечения ее гемифациальный ангидроз улучшился, и появилось двустороннее потоотделение, распространяющееся на переднюю часть грудной клетки и верхнюю часть спины.
Здесь по мере того, как симптомы с одной стороны улучшались, одна сторона ухудшалась.
Краткое примечание с одной стороны к дисфункции температуры тела с другой стороны
В приведенном выше случае тело женщины начало нагреваться в области, где ранее у нее была проблема с неспособностью потеть. На видео выше, на отметке 1: 15, доктор Хаузер и доктор Хатчесон обсуждают температурные отклонения от одной стороны к другой. Обучающими моментами являются:
Проверка температуры в различных точках тела.
Использование инфракрасного датчика температуры на каждой стороне тела может быть эффективным диагностическим способом выяснить, что может быть причиной нарушений кожных ощущений и развития проблем с чрезмерным потоотделением или неспособности к нему, которые мы обсуждаем.
Демонстрация пациента в 1: 45 – подсказка к тому, что температурная дисфункция вызвана нестабильностью шейного отдела позвоночника.
В случае с пациентом на видео мы видим, что температуры, которые мы записали с левой стороны пациента, намного ниже, чем температуры, которые мы записали с правой стороны пациента.
Итак, здесь у нас есть подсказка к тому, что проблемы пациента вызваны тем, что что-то происходит в верхней части шейного отдела позвоночника. В чем ключ к разгадке? Потому что у этого пациента температурная дисфункция влияет на все тело. Если бы проблема ограничивалась нижней частью тела, мы бы заподозрили, что проблемы могут исходить либо из шеи, либо из нижней части спины.
У этого пациента мы подозреваем, что что-то раздражает левую сторону верхнего шейного отдела позвоночника или, возможно, нижний ствол головного мозга. Возможно, это проблема, которая сохранялась в течение некоторого времени, потому что такой тип температурных колебаний от одной стороны к другой обычно возникает в течение определенного периода времени, поскольку нервы раздражаются. Чем дольше длится раздражение, тем серьезнее проблема, поскольку нарушается регулирование температуры.
Почему только с одной стороны? Почему это трудно понять или диагностировать?
Обычно мы рекомендуем людям сравнивать свои температуры в различных точках на одной стороне тела с температурой на другой стороне, чтобы выявить отклонения. Это могло бы помочь человеку и даже его поставщикам медицинских услуг понять, что основная проблема исходит из верхней части шейного отдела позвоночника.
Вернемся к историям болезни
В этих историях болезни, опубликованных в журнале Functional neurology. Помните, что здешние пациенты проходили лечение в центре, специализирующемся на исследованиях физической терапии и физиологии.
Лечение, которое получали эти пациенты, было:
физиотерапия,
вытяжение шеи,
шейный воротник для декомпрессии и фармакотерапии, состоящий из метилкобаламина (витамин В12), токоферола никотината (витамин Е) и лимапроста альфадекса (простагландин Е1).
Случай 3: 74-летняя женщина с трехмесячным анамнезом обильного потоотделения на лице, которое она испытывала при воздействии тепла и физических нагрузках.
У пациента был ангидроз, поражающий левую сторону головы, лицо, шею и плечо до безымянного пальца (область С7), и перекрестный гипогидроз в правой части живота.
Термография показала высокую температуру кожи в ангидротических и гипогидротических областях, то есть с левой стороны лица до области С7 и с правой стороны живота.
МРТ шеи выявила грыжу межпозвоночного диска с выпячиванием, наиболее выраженным на 3 мм на уровне С5–6
После лечения у нее появилось пятнистое потоотделение на левом лбу, щеке и передней части шеи, в то время как ее гемифациальный гипергидроз немного улучшился. Никаких дальнейших изменений в области ствола замечено не было.
Опять же, здесь область, у которой были проблемы с потоотделением, начала нагреваться, когда обрабатывались другие области, где наблюдалось чрезмерное потоотделение.
Случай 4: У 37-летней женщины наблюдалось обильное потоотделение, затронувшее левую сторону ее лица и распространившееся на верхнюю половину тела.
У этого пациента наблюдалось обильное потоотделение на левом лице, шее, плече и руке в области С6 левого предплечья и ладони. Левосторонний ангидроз наблюдался ниже этого уровня (т.е. от С7 до Т12), от руки до туловища. Гипогидроз наблюдался с правой стороны на том же уровне, что и гипергидротическая область, и у пациента наблюдался перекрестный ангидроз, т.е. ангидроз от правого лица, шеи, плеча и руки до области С6 правого предплечья и ладони, и ангидроз от левых областей С7 до Т12 в руке и туловище.
Термография показала высокую температуру кожи в ангидротических и гипогидротических областях. МРТ шеи выявила выпячивание шейного диска, наиболее выраженное на 3 мм при С5–6 в сагиттальной проекции, и наблюдалось легкое сдавливание дурального мешка с боковой стороны.
В ходе лечения ее правый гемифациальный ангидроз улучшился, и ее потоотделение постепенно превратилось в неравномерный, похожий на пятна рисунок потоотделения. Однако ангидроз на ее туловище с обеих сторон не улучшился, несмотря на лечение.
Случай 5: 41-летний мужчина страдал от сильного потоотделения еще со школьных времен.
Пациент жаловался на то, что в течение предыдущих четырех месяцев потоотделение при воздействии солнца, физических упражнениях или другой стимуляции было более интенсивным на левой стороне лица и груди и на правой стороне тыльной стороны кисти, чем на других поверхностях кожи.
Не наблюдалось ни анизокории (нарушения зрачка, о которых мы говорили выше в связи с синдромом Росса), ни блефароптоза (опущение век).
Наблюдалась нормальная эндокринологическая функция
У пациента наблюдалось преобладающее потоотделение в левой лобной области, области шеи, плеча, верхней части грудной клетки и нижней части спины. Потливость предплечий и ладоней была немного более выражена с левой стороны, но на ногах наблюдался ангидроз.
Термография показала повышенную температуру кожи на правой стороне всего тела. МРТ шеи выявила грыжу межпозвоночного диска на уровне С5–6, сдавливающую дуральный мешок вблизи средней линии.
Было начато лечение, и потливость его лица стала симметричной с восстановлением нормального характера потоотделения.
Лечение нестабильности шейного отдела позвоночника в Шейном центре Хаузера – Исследование нестабильности шейки матки и пролотерапия
В приведенной выше статье мы предполагаем, что многие проблемы, связанные с потоотделением, можно вылечить, устранив нестабильность шейного отдела позвоночника в области шеи. Есть много способов лечения этой проблемы. Наш предпочтительный выбор - инъекции регенеративной медицины, которые начинаются с пролотерапии.
Компания Caring Medical опубликовала десятки статей об инъекциях пролотерапии как методе лечения трудноизлечимых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Пролотерапия - это инъекционный метод с использованием простого сахара или декстрозы. Наше исследование документирует наш опыт работы с нашими пациентами.
Я хочу отметить, что симптомы и состояния, которые вы увидите, описанные ниже, могут быть вызваны многими проблемами. Эта статья демонстрирует, что краниоцервикальная нестабильность и нестабильность шейки матки могут быть одними из них.
Лечение нестабильности шейного отдела позвоночника - это лечение симптомов потоотделения и сопутствующих проблем
В этом видео DMX imaging отображает результаты пролотерапии на изображениях до и после лечения. В результате лечения этого пациента были решены проблемы с защемлением нерва в шейном отделе позвоночника.
Это видео демонстрирует облегчение грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и связанных с этим симптомов у пациента.
В этом видео мы используем цифровой рентгеновский снимок движения (DMX), чтобы проиллюстрировать полное устранение защемления нерва на шее и сопутствующих симптомов шейной радикулопатии.
A перед цифровым рентгеновским снимком движения в 0:11
В 0:18 DMX показывает полностью закрытые нервные отверстия и частично закрытые нервные отверстия
В 0:34 DMX три месяца спустя после того, как этот пациент получил две процедуры пролотерапии
В 0:46 ранее полностью закрытые нервные отверстия теперь открываются больше, ослабляя давление на нерв
В 1:00 еще один DMX два месяца спустя, и после того, как этот пациент получил четыре процедуры пролотерапии
В 1:14 ранее полностью закрытые нервные отверстия теперь открываются нормально во время движения
Подведите итог и свяжитесь с нами. Можем ли мы вам помочь? Как мне узнать, хороший ли я кандидат?
Мы надеемся, что вы сочли эту статью информативной и она помогла ответить на многие ваши вопросы, связанные с повышенной потливостью и гипергидрозом. Так же, как и вы, мы хотим убедиться, что вы хорошо подходите для работы в нашей клинике,
Ссылки :
1 Кампанати А., Грегориу С., Контохристопулос Г., Оффидани А. Оксибутинин для лечения первичного гипергидроза: современное состояние техники. Заболевания Кожных Придатков. 2015;1(1):6-13. [Google Scholar]
2 дель Боз Гонсалес Дж., Родригес Барон Д., Миллан‐Каэтано Дж.Ф., де Троя Мартин М. Переносимость перорального оксибутинина при лечении гипергидроза. Дерматологическая терапия. 14 Августа 2020 года:e14197. [Google Scholar]
3 Дель Боз Дж., Гарсия‐Суто Ф., Ривас‐Руис Ф., Поло‐Падильо Дж. Исследование приверженности лечению пациентов, получавших пероральный гликопирролат по поводу гипергидроза после неудачного лечения пероральным оксибутинином. Дерматологическая терапия. 21 Августа 2020 года:e14210. [Google Scholar]
4 Линч О.Е., Ахерн Т., Гиббонс Дж., Боланд М.Р., Райан Э.Дж., Бойл Э., Иган Б., Тирни С. Пятилетнее наблюдение за пациентами, получавшими внутрикожное введение ботулинического токсина по поводу подмышечного гипергидроза. Ирландский журнал медицинской науки (1971-). 2020, 3 января: 1-4. [Google Scholar]
5 Панда С., Верма Д., Будания А., Бхарти Дж.Н., Шарма Р.К. Клинические и лабораторные корреляты селективной вегетативной дисфункции, обусловленной синдромом Росса. Журнал семейной медицины и первичной медико-санитарной помощи. 2019 Апрель; 8(4):1500. [Google Scholar]
6 Мун М.Х., Хен К., Пак Дж.К., Ли Дж. Хирургическое лечение компенсаторного гипергидроза: ретроспективное обсервационное исследование. Медицина. 16 октября 2020 года;99(42). [Google Scholar]
7 Мотус И.Ю., Баженов А.В. Гипергидроз: лечение, результаты, проблемы [Электронный ресурс]. Хирургия (Моск). 2021;(7):12-17. Русский. doi: 10.17116/хирургия 202107112. PMID: 34270188.
8 Фелисберто Младший Г., Мария Катанео А.Дж., Кристина Катанео Д. Грудная симпатэктомия для лечения первичного подмышечного гипергидроза: систематический обзор и пропорциональный мета-анализ. Анналы медицины. 1 Января 2021 года;53(1):1216-26. [Google Scholar]
9 Ивасе С., Инукай У., Нисимура Н., Сато М., Сугеноя Дж. Гемифациальный гипергидроз, связанный с ипсилатеральной / контралатеральной миелопатией грыжи шейного межпозвоночного диска. Функциональные соображения о том, как шаблон сжатия определяет поперечность. Функциональная неврология. 2014 Январь; 29(1):67. [Google Scholar]
10 Стейлен Д., Хаузер Р., Уолдин Б., Сойер С. Хроническая боль в шее: установление связи между дряблостью капсульно-связочного аппарата и нестабильностью шейки матки. Открытый ортопедический журнал. 2014;8:326. [Google Scholar]
11 Пак Дж.Х., Ким Р., На Ш., Квон С.Ю. Влияние ботулинического токсина на звездчатый ганглий при черепно-лицевом гипергидрозе: клинический случай. Журнал международных медицинских исследований. 2021 Март; 49(3):03000605211004213. [Google Scholar]
12 Кристенсен Дж.К., Нильсен С. Прогресс и отсутствие прогресса в исследованиях гипергидроза на 2015-2020 годы. Краткий систематический обзор. Международный журнал дерматологии. Февраль 2022 года; 61 (2):148-57. [Google Scholar]
13 Heikkinen SL, Niskala J, Jokelainen J, Tasanen K, Huilaja L, Sinikumpu SP. Сопутствующие заболевания при гипергидрозе и методы лечения: Исследование, основанное на регистре, среди 511 испытуемых. Акт дермато-венерологический. 28 января 2022 года. [Google Scholar]
14 Чжан Д., Чжуан В, Лан Цзы, Хуан С, Гао Цзы, Чэнь Кью, Бен Х, Тан Дж., Чжоу Х, Се Л, Цяо Г. Долгосрочное наблюдение за качеством жизни до и после эндоскопической грудной симпатикотомии у 367 пациентов с ладонным гипергидрозом. Анналы паллиативной медицины. 10 января 2022 года. [Google Scholar]
15 Ли АС, Фергюсон М.К. Знание хирургического лечения гипергидроза среди врачей первичной медико-санитарной помощи и широкой общественности. Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия. 7 января 2022 года. [Google Scholar]
16 Равелья Ф., Орланди Р., Гуттадауро А., Чоффи У., Кардильо Г., Чоффи Г., Скарчи М. Как предотвратить, уменьшить и лечить тяжелый постсимпатический цепной компенсаторный гипергидроз: современное состояние 2021 года. Рубежи в хирургии. 2021;8. [Google Scholar]
17 Manav V, Türk CB, Kara Polat A, Erdil D, Baş S, Koku Aksu AE. Оценка уровней магния и витамина D в сыворотке крови и риска возникновения тревоги при первичном гипергидрозе. Журнал косметической дерматологии. 2022 январь; 21 (1):373-9. [Google Scholar]
18 Хеннинг М.А., Иблер К.С., Лофт I, Островски СР., Эрикструп С, Нильсен КР., Бруун М.Т., Уллум Н., Дидриксен М., Динь К.М., Педерсен О.Б. Качество жизни, связанное со здоровьем при гипергидрозе и сопутствующих заболеваниях. Исследование качества жизни. 22 февраля 2022 года:1-0. [Google Scholar]
19 Кампанати А., Грегориу С., Милиа-Аргити А., Контохристопулос Г., Ради Г., Диоталлеви Ф., Мартина Е., Оффидани А. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ГИПЕРГИДРОЗА. Экспертное заключение по фармакотерапии. 3 июня 2022 года (только что принято). [Google Scholar]
20 Хеннинг МА, Буацци Д., Джемек ГБ. Лечение гипергидроза: Обновление. Американский журнал клинической дерматологии. 1 июля 2022 года. [Google Scholar]
